Медицинский детективИнтересные наблюдения в области Неврологии

30.10.2016 г.
г. Алматы
Чулкова Ирина Фёдоровна

Всё чаще и чаще в клинической практике врача невролога встречаются дети с нарушением социального взаимодействия. Всё чаще на просторах интернета встречается слово «аутизм». Ведутся споры о причинах   этого состояния. Появляются всё новые и новые методы «лечения». О том, что специалистом, к которому следует обращаться в этом случае, является врач психиатр, знают не все родители. А если и знают, то в силу предубеждений как можно более долго оттягивают визит к этому врачу.

Я хочу познакомить Вас с психиатром новой формации. Человеком высочайшего профессионализма, прекрасных человеческих качеств, вдумчивым, деликатным врачом. Врачом – другом: Малиновским Виталием Викторовичем. Длительное время Виталий Викторович работает в Национальном  научно-практическом центре коррекционной педагогики Республики Казахстан, где консультирует детей  с различными проблемами в развитии. В последний год он является врачом - консультантом Частного Благотворительного Фонда Булата Утемуратова «Асыл Мирас» - организации, специализирующейся на проблемах детей с расстройствами аутистического спектра (на снимке).

- Виталий Викторович, дайте, пожалуйста, определение аутизма

- Аутизм относится к группе так называемых дезинтегративных заболеваний, когда нарушается психическая деятельность, и основные нарушения идут по линии общения, социального взаимодействия и произвольной деятельности, потому что основные проблемы таких детей – это то, что они поглощены своими формами деятельности, обычно социально не очень приемлемыми и непонятными для окружающих. Потому что когда ребенок может весь день играть с каким-то совершенно неигровым предметом и не интересоваться толком ничем, что происходит вокруг, это, конечно, и должно настораживать, ну и вызывает, мягко говоря, недоумение родителей. Самая основная проблема в том, что часто родители не знают, куда обратиться. Этим, к сожалению, грешат и многие специалисты клинического профиля, потому что они работают с определенным спектром проблем и, если они видят что-то за рамками того, что им известно, им довольно трудно рекомендовать что-либо.

– Вы имеете в виду психиатров или неврологов?

– И психиатров тоже, поскольку, сам, будучи психиатром,  я вижу, насколько ещё мало освещался  вопрос детского аутизма и при обучении, и в практической деятельности. Надо сказать, что вина самих специалистов не так велика, поскольку даже клинические рекомендации были разработаны только в прошлом году по линии Министерства здравоохранения и  социального развития  Республики Казахстан. В России немножко раньше это всё существовало. У нас в Казахстане  только сейчас обратили внимание на эту проблему,  уже есть определенные клинические протоколы, и доктора  могут ими пользоваться в практической деятельности, и это, конечно, облегчило ситуацию, потому что до этого убедить специалистов, причем профильных специалистов – психиатров -  в том, что у ребенка действительно аутизм, бывало непросто.

Дело в том, что банальный осмотр, скажем, участковым  врачом занимает, как правило,  минут 15-20. Естественно, доктору надо собрать максимум сведений, часто и родители не готовы сообщить всё в нужном порядке.

В случае с аутизмом, конечно,  основную роль надо уделять анамнезу. Потому что либо ребенок необычно развивается с первых месяцев жизни, либо до года или до полутора лет развитие идёт более или менее нормативно или с какими-то небольшими отклонениями, но нет ничего такого, что могло бы обратить на себя пристальное внимание. 

И в  большинстве случаев существенные изменения в развитии происходят в районе полутора лет. Мы как врачи знаем, что примерно  на этот период происходит пик так называемого апоптоза. Апоптоз – отмирание нервных клеток. Наиболее активно в раннем детском возрасте он происходит  в районе 16-18 месяцев, и по всем наблюдениям,  именно в этот период чаще всего и манифестируют аутистические расстройства. Они бывают разными, мы можем сейчас не говорить об особенностях клинического течения тех или иных форм,  потому что важно на первом этапе вообще заподозрить аутизм и постараться дать ребенку максимально приближенные к его нуждам рекомендации.

- Виталий Викторович, в последнее время очень много говорят  про аутизм, больше, чем, скажем, несколько лет назад, буквально 2-3 года назад. С Вашей точки зрения практикующего психиатра, не по литературным данным, не по статистическим данным, что происходит: стало больше детей, больных аутизмом или улучшилась диагностика?

– Знаете, Ирина Фёдоровна, мне  кажется, что по всем статьям идёт увеличение численности, во-первых, и самих пациентов, потому что, я помню, лет 15 назад были единичные случаи, и они были очень явные, такие классические, что  уже трудно было ошибиться, но дело было даже не в обращаемости, а во встречаемости. Даже и все данные с этим коррелируют -  и мировые,  и местные -  я не скажу, конечно, об эпидемии, потому что, возможно, статистически число не достигает этого уровня,  но случаев стало очень много, случаи стали очень  разнообразные по клиническим проявлениям. И  это тоже затрудняет ситуацию, потому что врачи, которые ориентированы на классическую картину этих состояний, они не всегда способные дифференцировать, потому что они ищут все типичные проявления, а ведь картина может быть неполной. Бывает так, что самые выраженные проявления уже стихли, уже не так актуальны, и мы сейчас видим только последствия.

– Это в случае, когда дети обращаются поздно, в 5-6 лет?

– Да, мы, конечно за раннее вмешательство, но фактически мы видим, что не все готовы быстро  в этом разобраться. Разговаривая с родителями, консультируя детей, мы видим, что часто проходит полгода или год, когда родители видят изменения, но они приписывают их тем или иным обстоятельствам.

На снимке: знакомство с историей ребенка. Слева направо: Жунусова Лязат Каимбековна, дефектолог-логопед; Малиновский Виталий Викторович, врач психиатр; Кайназарова Зейнел Амирхановна, психолог, АВА терапевт

Очень часто грешат на вакцинацию, хотя доказанных случаев  манифестации аутизма именно по вине прививок нет. Сколько бы там не говорили, сколько бы не ширилось движение против прививок – это не так, просто здесь совпадают календарные сроки прививок и, к сожалению, манифестации этих расстройств.

Очень важно поэтому, чтобы врачи, которые контактируют с детьми чаще – это врачи общей практики, педиатры - имели представление о том, как проявляются аутистические расстройств в раннем возрасте. Потому что чем раньше начинают оказывать помощь, тем лучше результат, и тем быстрее идёт положительная динамика, и возможно максимально ребенка вернуть или приблизить к нормальному состоянию.

– 2 года назад на моём сайте было опубликовано видеоинтервью с Егоровой Еленой Валерьевной, ныне  руководителем реабилитационной службы Частного Благотворительного Фонда Булата Утемуратова «Асыл Мирас» о том, что если ребенок не разговаривает в 2 года, надо уже встревожиться. Конечно, если ребенок не заговорил после 2 лет, мы не говорим сразу об аутизме, но родителям, конечно, следует обратить на это внимание и обратиться к специалистам, например в психолого-медико-педагогические консультации, которые есть во всех городах Казахстана.

– Конечно, там его будут наблюдать, помимо первичного осмотра будет рекомендована какая-то  педагогическая коррекция. И в ходе занятий со специалистами уже будет проще отталкиваться от этого состояния,  потому что не всегда отсутствие речи к 2 годам  – это признак аутизма, но это один из существенных пунктов. В основном мы хотим, чтобы обращалось  внимание на эмоциональное состояние ребенка, на то, насколько он реагирует на окружающих, на своих близких. Потому что ведь наиглавнейшая проблема при аутизме – это ухудшение эмоционального контакта.Ребенок, который до определенного возраста  был эмоциональным, который реагировал на обращение, был ласковым, которому  нравилось обниматься, который смотрел в глаза, повторял что-то за родителями, привлекал их  к участию в своих играх, был с ними в контакте вдруг начинает отгораживаться, реже смотреть в глаза, перестаёт выполнять какие-то инструкции, простые  команды, которые он до этого в состоянии был сделать. Поменялся профиль его деятельности. То есть ребенок предпочитает уединение, какие-то действия либо с игрушками, либо с неигровыми предметами, причем действия эти не развернутые, чаще всего это либо выстраивание игрушек в ряд, расположение в каком-то только ему доступном порядке, требование того, чтобы окружающие предметы находились в каком-то неизменном состоянии.  Он предпочитает одно и тоже расположение вещей, одну и ту же одежду, нарушается пищевое поведение, то есть он предпочитает одни и те же продукты. Часто при этом  трудно понять, почему это происходит именно так. То есть мы должны всегда рассматривать, пусть даже бегло. Я понимаю, что не всегда врачу общей практики, педиатру удается уделить время определению психологического статуса ребенка, но всё же хотелось бы, чтобы было обращено внимание на основные звенья – это общение, это социальное взаимодействие, это хотя бы общие характеристики игры: как он играет, способен ли он играть со сверстниками, обращать на них внимание. Потому что дети с аутизмом, как правило, либо игнорируют сверстников, либо же активно отвергают любые попытки привлечения их к контакту.  При этом нужно помнить, что дети до 3 лет весьма ограниченно способны контактировать, но всё же есть какие-то социальные знаки, пусть даже он пытается отобрать игрушку, но всё же в какой-то хотя бы поверхностный контакт вступить. И, естественно, очень важно взаимодействие с близкими, потому что не во всех семьях почему-то на это вовремя обращают внимание. Приписывают чему угодно, ищут какие-то внешние причины, но важно понимать, что аутистические  расстройства  часто носят, как говорят психиатры, эндогенный характер, то есть понять, почему это происходит, довольно сложно. И любые внешние обстоятельства чаще всего не имеют решающего значения. Это просто уже то объяснение, которое  пытаются найти родители. Это часто являются прививки, какие-то психотравмы,  будто бы ребенка кто-то напугал,будто бы была какая-то значимая разлука,  но когда начинаешь  разбираться, видишь, что не это сыграло решающую роль, а было одним из факторов.

Некоторые родители вообще не могут назвать причину. Вроде бы всё было нормально, но вот ребенок стал меняться. То есть, важно в первую очередь родителям быть в контакте со своими детьми, обращать внимание на все изменения, которые с ним происходят. Потому что ведь ребенок должен развиваться, он должен и социально развиваться,  то есть  все формы контакта должны усложняться,  эмоциональная близость должна тоже  обогащаться, быть продуктивной, то есть ребенок больше узнает, требует от родителей чего-то. 

А если ребенок обращается только по каким-то узким потребностям, при этом  не глядит в глаза, не выражает просьб словесно, при том, что может сам по себе какие-то слова повторить,  и видно, что у него нет каких-то речевых проблем, это должно настораживать. Вообще было бы славно, если бы и в первичном звене медицинской помощи был бы внедрен так называемый  M-CHAT. Это такой скрининг на наличие аутистических проявлений. Это  опросник с весьма однозначными вариантами ответов, очень легко заполняется, очень легко оценивается, и если есть какое-то подозрение,  можно, по крайней мере, дальнейший диагностический маршрут уже определить (http://autism.asylmiras.org/ru/test-m-chat.html).

- Хотелось бы, чтобы у неврологов, к которым чаще всего обращаются родители детей с нарушенным развитием, этот опросник был, что называется, на рабочем столе.

- Да, конечно. Мы можем делать скидку педиатрам, потому что у них масса соматических проблем, но врачи неврологи действительно в последнее время с этим сталкиваются довольно часто; и мы видим, что в последнее время уровень осведомленности  вырос,  пусть не всегда мы можем считать заключения по этому состоянию корректными, но мы благодарны за то, что доктора  не равнодушны, что они обращают  внимание,  что они дают родителям адекватные рекомендации, часто всё-таки именно по педагогической коррекции.

На снимке: диагностическое обследование ребенка с расстройством аутистического спектра

Поскольку аутистические расстройства требуют занятий, основной специалист, как правило,  психолог. Но по мере роста ребенка уже присоединяются другие специалисты, потому что родители в первую очередь приходят с жалобами на речь, что до 2 лет речь не появилась. Начинаешь расспрашивать и понимаешь, что ребёнок вне ситуации общения может какие-то слова произносить, причём довольно чётко, иногда он берёт их из мультфильмов, либо это так называемые эхолалии, то есть отсроченная речь, часто безотносительно ситуации. Но, тем не менее, понимаешь, что у ребенка сохранные речевые возможности, но он их не использует, потому что у него снижена потребность в коммуникации, и даже элементарные свои просьбы он часто выражает,  механически просто беря за руку взрослого,  подталкивая его к чему то, хотя способен на большее.

То есть все попытки контакта этого ребенка сводятся  только к удовлетворению собственных желаний. Причем все эти игры выражаются  на уровне, который не соответствует его возрасту  и способностям. При этом такие дети демонстрируют неплохие возможности  в другой сфере,  не связанной с социализацией, то есть они могут знатьхорошо знать цвета, хорошо группировать предметы, они могут разобраться в сотовом телефоне, в планшете, в компьютере. При том,  что  ребёнок не говорит и не может себя обслужить, но он  может найти выход в интернет,  найти необходимый ему ролик. На это тоже надо обращать на внимание. К сожалению,  к психиатрам раньше 3 лет не обращаются. У нас ещё не развито звено микропсихиатрии, хотя оно очень востребовано.

– В центре «Асыл Мирас» мы с Вами консультировали детей в возрасте 1 год 2 месяца

– Да, помните, мы даже консультировали детей до года, в 10 месяцев. Родители, у которых уже были дети с аутистическими проблемами, стараются раньше обратить внимание, и, в общем-то, мы часто назначаем превентивную педагогическую коррекцию, чтобы понаблюдать, как ребенок будет развиваться, особенно в критический период в районе полутора  лет. Очень часто  дети,  растущие  в семье, где есть ребенок с аутизмом  могут перенимать  какие-то черты, тем более дети младшие. Если контакт со страдающим аутистическим расстройством сиблингом  более - менее постоянный, то  идёт так называемое индуцирование, то есть перенятие тех же способов реагирования, которые использует ребенок с расстройством.

На снимке слева направо: Кайназарова Зейнел Амирхановна, психолог, АВА терапевт; Ерсарина Алия Касымхановна, специалист-консультант; Малиновский Виталий Викторович, врач психиатр; Жунусова Лязат Каимбековна, дефектолог – логопед; Чулкова Ирина Фёдоровна, врач психоневролог

Не все могут попасть на консультацию сюда, но есть психолого-медико-педагогические консультации. Есть городские консультации, областные, существует и Республиканская консультация, где, может быть, возможности для диагностики шире, потому что Республиканская консультация – это  и надзорный орган и занимается  более тонкой диагностикой, решая  спорные случаи, когда, может быть,  не всё ясно с первого раза.

Поэтому мы очень порекомендовали бы  докторам на местах, если у них  есть какие-то подозрения на этот счёт всё же родителей направлять по назначению. Понятно, что до 3 лет чаще всего  дети к психиатрам не попадают, хотя мы уже  сталкивались со случаями консультирования детей после 2 лет. Это уже неплохо. И видно, что психиатры стараются найти решение, дать какие-то рекомендации и назначить всё же какое-то наблюдение в динамике. И  это отрадно, потому что  детей действительно много, надо эти состояния знать, надо их дифференцировать, потому что бывают напоминающие аутизм состояния, это бывают речевые расстройства,  бывают последствия психологических проблем, это так называемый  психогенный аутизм, когда это связано с условиями  социального неблагополучия.

Но важно обратить внимание на эту проблематику, чтобы чаще с ней сталкивались именно врачи профильные, врачи  психиатры и поэтому, наверное, будет нелишним, если детей будут направлять к психиатрам. Пусть даже по возрасту они  вроде бы ещё не достигли 3 лет наших пресловутых, но чем чаще врач будет сталкиваться, тем больше он будет об этом знать, у него будет расширяться спектр представлений. Ну а мы в свою очередь всегда  готовы  оказать либо организационно-методическую помощь, либо разъяснительную, потому что мы сталкиваемся с этими состояниями довольно часто. В  Центр «Асыл Мирас»  часто обращаются родители детей именно с подозрением на  аутистические расстройства. Мы  всегда рады, когда можем  это исключить, потому что бывает гипердиагностика,  мы считаем, что уж лучше пусть лишний раз к нам обратятся,  увидят разницу  и потом пойдут по правильному диагностическому и коррекционному пути.

Важно понимать, что приоритет в помощи страдающим аутистическими расстройствами детям принадлежит педагогической коррекции, всё-таки это научение правильным формам поведения. Медикаментозная помощь играет вспомогательную роль, но часто и она бывает важна, потому что когда дети чересчур  возбудимы,  расторможены, когда это мешает  коррекции, конечно же лечение нужно, но всё это должно быть в компетенции психиатра, потому что чаще всего это препараты психотропные, естественно, в достаточно щадящих дозировках, всё очень корректно подбирается. Клинические рекомендации, выработанные в прошлом году  Министерством Здравоохранения  РК содержат перечень всех этих препаратов, всё достаточно адекватно,  достаточно посильно для того, чтобы в амбулаторных условиях проводить лечение.

Очень важно, чтобы родители получали рекомендации, как  заниматься с ребенком дома. Одно- или двухчасового занятия 2 раза в неделю  недостаточно, и дома надо соблюдать определенные принципы, о чём, как правило, практикующие педагоги, психологи  стараются родителям сообщить и  научить их ранним формам обращения с ребенком.  Поскольку очень часто неправильная воспитательная тактика усугубляет положение. Часто родители боятся медикаментозных вмешательств, они предпочитают какие-то альтернативные  формы помощи, например, безглютеновая и безказеиновая диета. Но длительные исследования  за рубежом (у нас, к сожалению,  пока ещё недостаточно по объему таких исследований) показывают,  что, в общем-то, эффективность диеты сравнима с эффектом плацебо. То есть чаще родители успокаиваются, им кажется, что они приняли меры, они слышат какие-то позитивные отзывы. И вообще, такие формы воздействия, когда делается  что-то конкретное, радикальное, исключаются продукты с содержанием молочных и растительных белков, им кажется, что это панацея. Но, к сожалению,  это не так, поскольку только целиакия - достаточно серьезное заболевание - может быть показанием для назначения такой радикальной диеты.

Часто родители выбирают методы по типу микрополяризации,  но у нас нет пока убедительных данных  об эффективности метода. Мы всё равно видим, что упор должен делаться на педагогическую работу. Именно она, как мы с Вами, Ирина Фёдоровна, видим, приносит  результат.  Мы видим детей, которые проходят курс педагогической реабилитации в динамике. Видим, насколько существенно удаётся таких детей «подправить», что называется. Мы не говорим  о том, что ребенок выправится полностью, но очень многие негативные проявления можно сгладить, и максимально ребенка адаптировать в общество.

– От себя хочу добавить, что при подозрении на аутизм ребенку назначаются такие обследования, как электроэнцефалограмма (ЭЭГ) сна, магнито-резонансная томография (МРТ)  головного мозга, консультация сурдолога для того, чтобы исключить неврологическую  или иную природу расстройств ребенка.

По литературным данным до 20% детей, имеющих аутистикоподобную симптоматику,  страдают на самом деле особой формой эпилепсии, которая называется аутистический эпилептический регресс и без ЭЭГ правильно поставить этот диагноз невозможно. По другим данным до 80 % детей с аутизмом имеют патологическую, эпилептиформную активность на ЭЭГ. Не согласна с коллегами, которые назначают агрессивные стимулирующие препараты с ноотропным действием без этого обследования, так как при наличии патологической активности у ребенка такое лечение не только не поможет, но может и навредить, вызвать судороги и тогда к диагнозу аутизм добавится и диагноз эпилепсия. Говорю об этом, опираясь и на  теоретические знания и на собственный клинический опыт.

МРТ головного мозга поможет выявить или исключить врожденные пороки развития головного мозга ребенка, а также структурные изменения, являющиеся следствием других причин, таких как гипоксия в родах, инсульт, тяжелая нейроинфекция . В таком случае при наличии соответствующей симптоматики ребенку выставляется диагноз «органический аутизм» и такой ребенок ведется совместно психиатром и неврологом.

Консультация сурдолога нужна для того, чтобы исключить тугоухость у ребенка, так как в таком случае применяются разные подходы и в медикаментозном лечении и в методах педагогической коррекции. Отмечу при этом, что редко, но встречаются случаи сочетания этих двух патологий.

– Да, конечно, согласен с Вами, необходим комплексный подход в диагностике и сопровождении детей с аутизмом, нужна совместная работа психиатра,  невролога,  психолога, дефектолога, логопеда.  Нужна дальнейшая интеграция  специалистов и родителей, мы настроены на диалог и в этом я вижу улучшение и спасение ситуации с аутизмом. Давайте не будем равнодушными. Мы с Ириной Фёдоровной готовы и побеседовать и направить, оказать профессиональную поддержку тем, кому этот вопрос интересен.

– Спасибо большое за интервью.

– Спасибо Вам.

Врач психиатр, психотерапевт Малиновский Виталий Викторович осуществляет частные консультации детей с нарушенным развитием в МЦ «LS сlinic», предварительная запись по телефону (727) 3-250-250

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Поиск по сайту

Выберите язык сайта

Russian Arabic Chinese (Traditional) Czech Dutch English French Georgian German Greek Hindi Italian Japanese Korean Polish Portuguese Spanish Turkish

Баннеры

Кто сейчас на сайте

Сейчас 16 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте

Вход на сайт