История болезни

Данная публикация является врачебной историей болезни одного маленького мальчика, жизнь которого в результате трагического случая повисла на волоске.Около месяца ребёнок находился в коме, на грани жизни и смерти. Благодаря усилиям врачей малыш выжил.

В настоящее время в его жизни наступил реабилитационный период. И это именно тот случай, когда  активная реабилитация и показана и действенна… Да вот только у семьи закончились деньги,  так как человек, сбивший мальчика, ссылаясь на то, что у него самого маленький ребёнок и кредиты, не выплачивает определённую судом сумму.

Ребёнок Гойколов Валерий Антонович, дата рождения 12.12.2004 (9 лет). Болен с 12 мая 2013 года, когда в результате дорожно-транспортного происшествия получил тяжелые травмы головы и внутренних органов.

Из анамнеза  заболевания: на момент поступления в стационар состояние мальчика расценивалось как крайне тяжелое, угрожаемое жизни за счёт полученной черепно-мозговой травмы, общемозговой, стволовой симптоматики, проявляющейся гипотонией, гипорефлексией, анизокорией, коматозным состоянием.

Из анамнеза жизни: Мальчик от 2 беременности, 1 родов, беременность протекала без патологии, роды при сроке беременности 36 недель, рос и развивался в соответствии с возрастными нормативами,  привит по возрасту.

Status nevrosus: Сознание кома 2, оценка по шкале Глазго 8 баллов, глазные щели D=S, прикрыты, птоза нет, зрачки D>S, анизокория справа, фотореакция отсутствует с обеих сторон. Корнеальные симптомы угнетены. За предметами не следит. Нистагма нет. Лицо симметричное. Девиации языка нет. Тонус снижен, D=S, гипорефлексия, D=S. Незначительная ригидность заднешейных мышц. Положительный симптом Бабинского с обеих сторон.

Status localis: В левой теменно-височной области имеется ушибленная рана размером 2,0 см, ушита узловым швом. На спинке носа и в области левого предплечья имеется осаднение эпидермиса. Данных за костно-травматические повреждения конечностей не выявлено.

КТ головного мозга от 12.05.13: Выявлены контузионные очаги лобной и теменной области слева. Перивентрикулярное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние. Отёк головного мозга. Линейные переломы правой теменной, левой височной костей, смещения срединных структур нет.

КТ головного мозга от 24.05.13: Картина с положительной динамикой. Атрофические изменения головного мозга.

КТ головного мозга от 02.07.13: Атрофические изменения головного мозга.

Консультация нейроофтальмолога от 03.07.13: Справа – атрофия зрительного нерва, слева – частичная атрофия зрительного нерва.

В отделении реанимации проведено лечение: Режим постельный. Проводилась искусственная вентиляция лёгких 19 суток. Кормление через назогастральный зонд, индивидуальный стол. 12.05.2013 – лейкофильтрованная  ЭР взвесь А(0) Rh+ 250,0.

Медикаментозное лечение:

Дексаметазон с постепенным снижением дозировки от 8 мг до 2 мг 3 раза в сутки № 36, брюзепам 2,0 в/в № 32, пропофол 40 мл в/в № 9, пенициллин по 1,5 млн 4 раза в/в № 34. Гентамицин 60 мг 2 раза в/в № 15, препенем 500 мг № 24, ванкоген 400 мг 3 раза № 26, сульперазон 500 мг № 16, дифлюкан, дофамин 2,0, в/в на линеомате № 26, 10 % раствор глюкозы 100,0 в/ № 26, магнезии сульфат 6,0 + 3% раствор калия хлорида 20,0 № 42, глюкоза 5% 100,0 + актовегин 600 мг № в/в № 29, раствор Рингера 200 в/в № 26, актовегин 400 мг № 10, цераксон 1000 мг в/в № 40, лазикс 1,0 в/в № 38, вит.С 300 мг 3 раза в/в № 21, л-лизина эсцинат 7,5 мл в/в № 17, этамзилат 2,0 в/в № 20, церукал 2,0 мл в/в № 12, инфезол 250 мл № 11, анальгин 50% 1,0 + димедрол 1,0 № 18, дибазол 0,5 мл в/в№ 18.

По стабилизации состояния ребёнок переведён из отделения реанимации 20.06.13 в отделение нейрохирургии.

В нейрохирургическом отделении проведено лечение:

Режим постельный, диета индивидуальная, протёртый стол, медикаментозное лечение: дибазол 1 т. 1 раз внутрь № 24, конвулекс 200 мг 3 раза внутрь № 60, препенем 500 мг 4 раза в/в № 25, 10% раствор глюкозы 100 мл + 3% раствор калия хлорида 10,0 № 5, глюкоза 5% + актовегин 320 мг в/в № 10, фунгостатин, лактон № 30, алоэ в/м № 20, вит. В1, В6 1,0 № 20, циннаризин 1 т. 3 раза № 30, пирацетам 1 к. 3 раза № 32, актовегин 2,0 в/м № 7, массаж № 10.

За период пребывания больного в стационаре состояние ребёнка в динамике улучшилось, ребёнок самостоятельно глотает, не поперхивается, пытается выполнять простые команды, обращённую речь понимает, рвоты, гипертермии, судорог не отмечалось, сон спокойный.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Слизистая глотки обычной окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритм правильный, пульс удовлетворительный, ЧСС 82 в минуту. Язык влажный. Живот обычной формы, брюшная полость доступна пальпации на всём протяжении, безболезненна, мышечной защиты и симптомов раздражения брюшины нет. Мочится свободно, стул без патологии.

Сознание ясное. Моторная афазия. Зрачки: справа зрачок широкий с отсутствием прямой и содружественной реакции. Офтальмоплегия справа. Взор фиксирует левым глазом с трудом. Слева фотореакция ослаблена. Движения глазных яблок ограничены вправо. Язык по средней линии, спастический тетрапарез. Справа по экстрапирамидному типу. Выраженные гиперкинезы в правых конечностях. Слева спастический гемипарез по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенной зоны справа. Менингеальных знаков нет.

В затылочной области пролежень активно эпителизируется под струпом.

Выписан 15.07.2013 с улучшением в стабильном состоянии на амбулаторное долечивание под наблюдение невропатолога с диагнозом:

Тяжёлая открытая непроникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Контузионные очаги лобно-теменной доли слева. Субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой теменной кости. Линейный перелом правой теменной кости. Линейный перелом левой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки слева. Ушиб почек. Отёк головного мозга. Ушибленная рана левой височной области. Ссадины лица, носа, конечностей. Травматический шок 2-3 степени. Синдром двигательных нарушений – спастический тетрапарез. Атрофия зрительных нервов: справа – полная, слева – частичная. Пролежень в затылочной области в стадии эпителизации.

Осмотр невролога после выписки из стационара 27.07.2013:

Состояние мальчика тяжелое по основному заболеванию. Сознание ясное, обращённую речь понимает в объёме быта, речь abs.  Кожные покровы обычной окраски, голова округлой формы, ЧМН – лицо симметрично, гипомимично, зрачки расширены, D  правый зрачок на свет не реагирует. Тонус мышц высокий в дистальных отделах левых конечностей, в правых конечностях – крупноразмашистый тремор, усиливающийся при волнении. Болевую и температурную чувствительность определить не удалось. Физиологические отправления  не контролирует, стул 1 раз в 3-4 дня, после стимуляции, мочится, если подставить баночку. Пищу принимает протёртую, пытается жевать. Голову удерживает, переворачивается, сидит с поддержкой, не стоит.

Видео ЭЭГ - мониторинг  от 10.08.2013

 Рис. 1. Фоновая ЭЭГ, монополярный монтаж, чувствительность на 10 мкВ/мм

Рис. 2. Фоновая ЭЭГ, тот же фрагмент, биполярный монтаж, чувствительность на 10 мкВ/мм

Рис. 3. Дремота, монополярный монтаж, чувствительность на 10 мкВ/мм

Обследование проводилось как в состоянии бодрствования, так и сна. Общая продолжительность записи – 1 час. На начало обследования находится в состоянии активного, затем пассивного бодрствования, затем спит. Сон представлен только дремотой. В течение обследования просыпается и снова засыпает. К концу обследования пробуждается, находится в состоянии бодрствования.

Проведены функциональные пробы с фотостимуляцией частотой 4-30 Гц и с гипервентиляцией до сна (проведена неадекватно, ребёнок сильно заволновался, усилились гиперкинезы, в связи с чем гипервентиляция была прекращена).

В состоянии пассивного бодрствования альфа ритм регистрируется в задних отведениях частотой 10 Гц, амплитудой 60 мкВ со средним индексом.

На фотостимуляции частотой 3 Гц отмечается РУР. На остальные частоты реакция активации в виде депрессии альфа ритма.

Бета-2 активность усилена по индексу, регистрируется в передних отведениях. Регистрируются также низкочастотные бета волны в большом количестве.

Тета волны в умеренном количестве амплитудой 40 мкВ регистрируются в центральных отведениях.

При переходе ко сну отмечается усиление тета активности по индексу и амплитуде, больше выраженное в передних отведениях.

Сон представлен дремотой.

В состоянии дремоты альфа ритм редуцируется, доминирует тета активность по всем отведениям.

Физиологические транзиты сна регистрируются в передне-центральных отведениях, представлены вертекс-потенциалами билатерально-синхронно.

Заключение: корковая ритмика в состоянии бодрствования сохранна, с правильными пространственно-частотными характеристиками, адекватной реакцией на афферентные стимулы (ФС). Переход ко сну правильный. Патологическая двигательная активность на видео не зафиксирована.

Патологическая активность: бета-2 активность усилена по индексу, регистрируется в передних отведениях. Регистрируются также низкочастотные бета волны в большом количестве (врач высшей категории Трубачёва Любовь Владимировна).

МРТ головного мозга от 19.12.2013

Заключение МРТ головного мозга:

МР – томографические признаки резидуальной энцефалопатии с очагами энцефаломаляции в перивентрикулярных отделах паренхимы белого вещества теменно-затылочных долей полушарий мозга (МР – признаки транзиторных, постишемических, постгипоксических или метаболических нарушений с исходом в глиоз, в хронической фазе), умеренно выраженной внутренней симметричной и наружной заместительной гидроцефалии, частичной агенезии нижних отделов червя мозжечка, кистозного расширения нижней ретроцелебеллярной части церебелломедулярной цистерны могза в задней черепной ямке (врач Аяганов Н.И.)

Консультация окулиста от 11.12.2013: OD – паралитический мидриаз, неполная атрофия зрительного нерва, OS – нисходящая атрофия зрительного нерва (врач Исанова Сауле Омирсериковна).

Консультация нейрохирурга от 12.12.2013: Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный восстановительный период, гипертензионно-гидроцефальный синдром (кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории Дьяченко Николай Алексеевич).

Запись зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга на вспышку света от  17.01.2014:

При проведении пробы  ЗВП на вспышку ответ получен с низкоамплитудными ответами на фоне резко увеличенных показателей латентности, что указывает на грубые аксональные процессы на уровне полушарий с обеих сторон, проведение нервных импульсов по зрительным путям от хиазмы до коры головного мозга справа снижена значительно, низкая амплитуда указывает на аксональный процесс, слева ответ не дифференцируется, проводимость зрительного нерва снижена с обеих сторон, на ЭРГ функция фотопической системы сохранена с обеих сторон, учитывая данные ЭФИ можно думать об атрофии зрительного нерва по нисходящему типу с обеих сторон (врач Жазыкбаева К.Т.).

Допплерографическое исследование сосудов головного мозга от 17.01.2014:

При проведении УЗДГ исследования регистрируется магистральный тип кровотока, на уровне ПМА показатели кровотока повышены справа на 65-70%, слева на 85-90% от верхней границы нормы с обеих сторон. На уровне СМА показатели кровотока повышены на 5-10% с обеих сторон, на уровне ЗМА показатели кровотока справа снижены на 10-15%, слева в норме, на уровне ПА показатели кровотока асимметричны – справа снижены на 10-15%, слева повышены на 5-10%, на уровне ГА кровоток нестабильный, снижен на 20-25% с обеих сторон, венозный отток снижен с обеих сторон, на уровне брахиоцефальных сосудов без патологии, ангиоспазм ПМА с обеих сторон, выраженный гипертонус на уровне СМА, ПА и ГА собеих сторон (врач Жазыкбаева К.Т.)

С июля 2013 по январь 2014 года ребёнку проводилась курсами следующая терапия:

Конвулекс по 200 мг 3 раза постоянно,фезам по 1 капсуле 3 раза в день до 2 месяцев, баклосан 10 мг по 1 т. 3 раза в день до 1 месяца, диакарб+аспаркам поровну по 1 т. 1 раз в день натощак по схеме +++-- до 1 месяца, винпоцетин 5 мг по ½ т. 3 раза в день до 2 месяцев, клоназепам2 мг по возрастающей до ¼ 2 раза в день 2 месяца с последующей постепенной отменой, ноотропил-сироп с последующей заменой на пирацетам по 400 мг 2 раза до 3 месяцев, триампур по 1 таблетке 1 раз в день натощак по схеме +---- до 1 месяца, в настоящее время идёт подбор дозировки акинетона 2 мг (в настоящее время принимает по ¼ таблетки 3 раза в день), курсы массажа.

Состояние мальчика в динамике значительно улучшилось.

Неврологический осмотр от 27.01.2014:

Сознание ясное, мальчик весёлый, на осмотр реагирует адекватно, обращённую речь понимает в полном объёме, правильно выполняет инструкции, речь тихая, замедленная, нечёткая, с носовым оттенком.

Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Голова округлой формы, окружность головы 55,5 см.

ЧМН:

1 пара – обонятельный нерв: функция не нарушена

2 пара – зрительный нерв: в связи с недостаточным пониманием инструкции поля зрения определить не удалось.

3 (глазодвигательный), 4 (блоковый), 6 (отводящий) пары ЧМН – ширина глазных щелей без видимой асимметрии, зрачки широкие, D>S, реакция зрачков на свет, прямая и содружественная слева снижена, справа отсутствует, движения глазных яблок не ограничены,справа - расходящееся косоглазие,при взоре вправо отмечается нистагм, отмечается слабость конвергенции справа.

5 пара – тройничный нерв: нарушения функции не выявлено.

7 пара – лицевой нерв: в покое лицо симметрично, при улыбке – лёгкая сглаженность носогубной складки слева.

8 пара – преддверно-улитковый нерв: снижения слуха не отмечается.

9 (языкоглоточный), 10 (блуждающий), 11 (добавочный ), 12 (подъязычный) – пары ЧМН: язык при высовывании отклоняется вправо, при этом отмечается тремор языка и усиливается тремор головы; пищу есть обычную, не попёрхивается.

Двигательная сфера:              

Тонус мышц снижен, более снижен слева, сухожильные рефлексы вызываются, слева высокие, сила мышц в левой руке – 5 баллов,  в правой руке 2-3 балла, положительный симптом Бабинского слева, отмечается постоянный общий тремор (головы и туловища) с более высокой выраженностью  и амплитудой в правых конечностях.

Пронаторная проба – адиадохокинез.

Пяточно-коленная проба – гиперметрия, интенционный тремор справа.

Брюшные рефлексы вызываются.

В позе Ромберга – неустойчив, пальце-носовая проба – мимопопадание, на фоне общего тремора - выраженный интенционный тремор справа. Походка атактическая.

Неврологический осмотр видео

Диагноз: последствия перенесенной открытой непроникающей черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга тяжелой степени в виде левостороннего гемипареза, правостороннего гемитремора, моторной афазии, травматическая болезнь головного мозга.

Выкладывая  данную историю болезни, я в первую очередь обращаюсь к специалистам:

Уважаемые коллеги: неврологи, реабилитологи, нейрохирурги, поделитесь  своим опытом по ведению пациентов с таким же диагнозом, какие реабилитационные методики Вы применяете, показано ли мальчику хирургическое лечение с целью уменьшить гиперкинезы, которые причиняют ему большие страдания, и какие клиники  проводят такие операции?

Мама мальчика очень добросовестно, пунктуально выполняет все назначения врачей, ребёнку оформлено пособие по инвалидности, обучение на дому, но на этом объём  государственной помощи заканчивается. В поликлинике по месту жительства, где семье всегда идут на встречу, помогают, нет специалистов, все (!) консультации, все обследования, курсы массажа мама оплачивает сама.

Если у Вас возникнет желание помочь – семья этому будет очень рада.

Телефон мамы мальчика – Натальи 8 777 206 89 26.

Данную публикацию считаю официальным запросом в Управление здравоохранения г. Алматы.

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Поиск по сайту

Выберите язык сайта

Russian Arabic Chinese (Traditional) Czech Dutch English French Georgian German Greek Hindi Italian Japanese Korean Polish Portuguese Spanish Turkish

Баннеры

Кто сейчас на сайте

Сейчас 11 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте

Вход на сайт