В первой части своего «расследования» я ссылалась на книгу моего Учителя – профессора Шанько Георгия Георгиевича «Энциклопедия детского невролога», но по определению - «Энциклопедия (от греч. enkýklios paidéia — обучение по всему кругу знаний) - научное или научно-популярное справочное издание, содержащее наиболее существенную информацию по всем (универсальные Э.) или отдельным (отраслевые Э.) областям знания или практической деятельности». Подчеркну – наиболее существенную. Поэтому во второй части мне захотелось разобрать вопросы патогенеза этого состояния более подробно и привлечь для этого книги по анатомии, нейрохирургии, нейрореанимации, так как  гипертензионный синдром  - прерогатива  экстренной неврологии.

Так как вся история про гипертензионный синдром разворачивается вокруг спинномозговой жидкости  (ликвора), мне захотелось узнать о ней побольше.
Начну с цитаты из книги Л.Ф.Гаврилова и В.Г. Татаринова, которая вышла в 1978 г. и называется просто – «Анатомия»: «Спинномозговая жидкость  находится в желудочках головного мозга, в центральном канале спинного мозга и в подпаутинном пространстве. Общий объём её у взрослого человека 150-200 мл. Она постоянно продуцируется в сосудистых сплетениях желудочков, из четвертого желудочка поступает в центральный канал спинного мозга и в подпаутинное пространство. Одновременно  происходит отток этой жидкости из подпаутинного пространства с помощью грануляций паутинной оболочки и по периневральным щелям в лимфатическое и венозное  русло».
Так как мои читатели – это родители детей, которым поставили такой «диагноз» и коллеги смежных профессий, я постараюсь расшифровать все непонятные термины, которые встречаются в этой статье.
В предыдущем абзаце такими словами являются: сосудистые сплетения подпаутинное пространство, грануляции паутинной оболочки и периневральные щели.
Начну с термина «периневральные щели»: периневральные щели  или периневральное пространство – это щелевидная полость в составе периневрия, а периневрий – это концентрические слои соединительной ткани, образующие оболочку вокруг пучков нервных волокон периферических нервов. Периневрий поддерживает и защищает нервные волокна внутри пучка и обеспечивает прочность и эластичность периферических нервов (рис. 1).

Рис. 1. Строение спинно-мозгового нерва. Картинка взята с сайта http://www.medbiol.ru/

И опять выдержки  из книги с непритязательным названием «Анатомия», авторы - Л.Ф.Гаврилов и В.Г. Татаринов.
Головной и спинной мозг покрыт оболочками, между которыми имеются щелевидные пространства, содержащие жидкость.
Мозговых оболочек три: наружная – твёрдая оболочка, средняя – паутинная и внутренняя – сосудистая (рис. 3).
Твёрдая оболочка представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, образующую своеобразный мешок вокруг головного, спинного мозга и других мозговых оболочек. Она тесно примыкает к внутренней поверхности костей основания черепа и выполняет роль надкостницы.

Справка: надкостница — соединительнотканная пленка, окружающая кость снаружи. Имеет большое функциональное значение — служит источником костеобразования при росте кости в толщину у детей, принимает участие в образовании костной мозоли при диафизарных переломах, а также в кровоснабжении поверхностных слоев кости.

От твёрдой оболочки отходят отростки, проникающие в щели между отделами головного мозга, которые называются серпами, но так как к гипертензионному синдрому они прямого отношения не имеют, я на них останавливаться не буду.
В определенных местах твёрдая оболочка головного мозга расщепляется на 2 листка, между которыми имеются пространства, называемые синусами (пазухами) твёрдой оболочки.

Эти синусы сообщаются между собой и содержат венозную кровь, поступающую в них из вен мозга. В отличие от вен синусы твёрдой мозговой оболочки не спадаются, что создаёт хорошие условия для оттока крови. Наиболее крупными являются: верхний сагиттальный синус, поперечный синус, пещеристый синус, сигмовидный синус.
Из синусов твёрдой мозговой оболочки венозная кровь оттекает во внутреннюю яремную вену и, частично, в поверхностные вены головы (рис. 2)

Рис. 2. 1 —пещеристый синус, 2 — нижний каменистый синус, 3 — верхний каменистый синус, 4 — сигмовидный синус, 5 — поперечный синус. 6 — затылочный синус, 7 — верхний сагиттальный синус, 8 — прямой синус, 9 — нижний сагиттальный синус

Твёрдая оболочка головного и спинного мозга снабжена собственными сосудами и имеет нервы.
Паутинная оболочка головного и спинного мозга представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрытую эндотелием

Справка: эндотелий — это слой уплощенных клеток мезенхимного происхождения, выстилающий стенки кровеносных и лимфатических сосудов и капилляров, обеспечивающий процессы обмена между кровью и тканями.

Паутинная оболочка не содержит кровеносных сосудов. В отличие от лежащей под ней сосудистой оболочки не заходит в углубления на поверхности мозга (борозды, щели), а перебрасывается над ними. В некоторых местах, преимущественно по бокам от сагиттального шва черепа (сагиттальный шов соединяет теменные кости), паутинная оболочка головного мозга образует выросты – грануляции паутинной оболочки (пахионовы), которые участвуют в оттоке спинно-мозговой жидкости.

Между паутинной и твёрдой оболочками головного и спинного мозга имеется субдуральное пространство, а между паутинной и сосудистой оболочками – подпаутинное пространство. Самые расширенные отделы этого пространства в полости черепа называются подпаутинными цистернами (рис. 5)
Сосудистая оболочка представляет собой соединительнотканную мягкую пластинку, содержащую большое количество кровеносных сосудов. Она прилежит к головному и спинному мозгу, при этом выстилает все углубления на их поверхности. Сосудистая оболочка головного мозга проникает также в желудочки мозга, где образует сосудистые сплетения. Сосуды этой оболочки участвуют в кровоснабжении мозга, а сосудистые сплетения – в образовании спинномозговой жидкости.

Рис.3. Оболочки мозга

Теперь самое время разобраться, что из себя представляет желудочковая система (рис. 4). Желудочковое русло образуется четырьмя желудочками: двумя боковыми, третьим и четвёртым. Боковые желудочки находятся внутри соответствующих полушарий большого мозга.

Через парное межжелудочковое отверстие (отверстие Монро) осуществляется связь боковых желудочков с третьим желудочком.

Третий желудочек - непарный, находится в промежуточном мозге и имеет вид вертикальной щели, которая в боковой проекции находится ниже центральной части боковых желудочков. Из третьего желудочка спинномозговая жидкость через сильвиев водопровод мозга – узкий канал внутри среднего мозга, поступает в полость четвертого желудочка.

Четвертый желудочек расположен между продолговатым мозгом и мостом с передней стороны и мозжечком – с задней. Стенками его являются ромбовидная ямка и крыша. Ромбовидная ямка, названная так из-за соответствующей формы, является дном четвертого желудочка. Крыша четвертого желудочка имеет форму шатра и состоит из двух пластинок, названных верхним и нижним парусом. Нижний парус выстлан листком сосудистой оболочки головного мозга, сосуды которой образуют ворсинчатые разрастания – сосудистое сплетение четвертого желудочка.

Четвёртый  желудочек  сообщается во-первых, с центральным каналом спинного мозга – переходит в него, и во-вторых - с подпаутинным пространством посредством трёх отверстий – срединной и двух боковых апертур четвертого желудочка, которые расположены в области нижнего паруса.

Рис. 4.  Голубым цветом – спинно-мозговая жидкость, желудочковая система.

1. Третий желудочек. 2. Боковые желудочки. 3. Водопровод среднего мозга. 4. Четвертый желудочек. 5. Вход в центральный канал спинного мозга.

Картинка взята с сайта http://www.tryphonov.ru/

Теперь вернёмся к движению ликвора по ликвороносным путям или ликворообращению. Выше я уже приводила выдержки  из книги Л.Ф. Гаврилова и В.Г. Татаринова «Анатомия», в которой ликворообращение было описано - но кратко, так как сама эта книга рекомендована в качестве учебника для среднего медицинского звена.

Схема ликворообращения более подробно описана в книге  украинских коллег  М.П. Бурых и И.А. Григоровой  «Клиническая анатомия мозгового отдела головы». По мнению авторов, ликворообращение – это сложный физиологический процесс, состоящий из 3 основных звеньев: ликворопродукции, ликвороциркуляции и резорбции (всасывания) спинномозговой жидкости.

Рис. 4 Схема ликворообращения

              Продукция ликвора осуществляется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга.

Ликвороциркуляция : связь между внутренней (желудочковой) и наружной (паутинной) порциями осуществляется на уровне мозжечково-мостовой  цистерны, где в крыше IV желудочка имеются отверстия: Мажанди – непарное отверстие над задвижкой, которое служит для выхода жидкости в паутинное пространство и Лушки – парное отверстие, которым заканчивается латеральный карман ромбовидной ямки (дно IV желудочка). Из IV желудочка ликвор поступает в мозжечково-мозговую цистерну арахноидального пространства (наружная порция ликвора) позади продолговатого мозга (см. рис. 5)

Рис. 5. Cистема ликворообращения и субарахноидальные цистерны.

1 – срединная апертура IV желудочка (Мажанди); 2 – большая (дорсальная мозжечково-продолговатомозговая) цистерна; 3 – синусный сток; 4 – цистерна промежуточного паруса и четверохолмная цистерна; 5 – задний рог бокового желудочка; 6 – арахноидальные грануляции; 7 – субарахноидальное пространство; 8 – верхний сагиттальный синус; 9 – сосудистое сплетение бокового и третьего желудочков; 10 – цистерна мозолистого тела; 11 – центральная часть бокового желудочка; 12 – цистерна конечной пластинки; 13 – межжелудочковое отверстие Монро; 14 – цистерна перекреста; 15 – межножковая цистерна; 16 – охватывающая и предмостовая цистерны; 17 – ход ликвора из IV желудочка через латеральную апертуру (Люшке) в мостомозжечковую цистерну; 18 – сосудистое сплетение IV желудочка и предпродолговатомозговая цистерна; 19 – спинной мозг; 20 – спинномозговой узел; 21 - лимфатические капилляры; 22 – лимфатический сосуд; 23 – субарахноидальное пространство спинного мозга

Ликвор, попадающий в субарахноидальное пространство, распространяется на основание  мозга и его конвекситальные  (наружные) отделы, а также по спинальным субарахноидальным путям до конечной цистерны, расположенной в каудальной (хвостовой) части позвоночного канала, и циркулирует в них.

Резорбция (всасывание) спинномозговой жидкости  частично осуществляется стенками желудочков, большая же часть ее из паутинного пространства через паччионовы (пахионовы, арахноидальные, см. рис.4) грануляции поступает в венозное русло синусов твёрдой мозговой оболочки и через периневральное пространство спинномозговых нервов – в тканевую жидкость.

Справка: тканевая жидкость образуется из жидкой части крови — плазмы, проникающей через стенки кровеносных сосудов в межклеточное пространство. Между тканевой жидкостью и кровью происходит обмен веществ. Часть тканевой жидкости поступает в лимфатические сосуды, образуется лимфа. По ходу лимфатических сосудов находятся лимфатические узлы, которые играют роль фильтра. Из лимфатических сосудов лимфа изливается в вены, то есть возвращается в кровяное русло.

Это важно: количество образовавшейся спинномозговой жидкости и количество всосавшейся находятся в динамическом равновесии (продукция=резорбция).

В конце второй части я бы хотела представить всё вышеизложенное в виде схемы (рис. 6)

Рис. 6. Схема ликворообращения

Продолжение следует

Статья подготовлена Чулковой И.Ф. с использованием печатных изданий и литературы, находящейся в интернете в свободном доступе.

Список использованных источников:

• Гаврилов Л.Ф., Анатомия / Л.Ф.Гаврилов, В.Г.Татаринов. – Москва: Медицина, 1978. - 424с.ил.
• Бурых М.П. Клиническая анатомия мозгового отдела головы / И.А.Григорова,  М.П.Бурых, Клиническая анатомия мозгового отдела головы. – Харьков: Каравелла, 2002.- 240 с., илл.
• Крылов В.В., Нейрореанимация: практическое руководство. / В.В.Крылов, С.С.Петриков. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.
• Пуцилло М.В., Нейрохирургическая анатомия / М.В.Пуцилло, А.Г.Винокуров, А.И.Белов. – Москва: Антидор,  2002
• http://slovari.yandex.ru/  
• http://www.tryphonov.ru/
• http://ole35306784.ya.ru/
• http://nsintermed.ru/
• http://rpp.nashaucheba.ru/
• http://vmede.org/
• http://ru.wikipedia.org/,
• http://www.nedug.ru/
• http://www.medbiol.ru/
• http://lib.podelise.ru/
• http://www.medical-enc.ru/